近日，日本福井县制药公司小林化工出大事了！！

小林化工生产的脚气片“伊曲康唑片50‘MEEK”里混入了一种促进睡眠的原料药盐酸利马扎封的成分，简单来说，就是混入了让人好好休息的成分...

就是如图的这个脚气片，最近购买的小伙伴们注意不要吃！

此次事件导致起意识消失和记忆丧失的症状，确认住院（含已出院）的有34起，因药物引发的交通事故16起，而且还有2名高龄患者因此丧命。

被开处方的患者散布在31个都道府县，最多的是大阪府的58人，之后是德岛县的57人、岐阜县的49人。

日本岐阜县一名59岁男性于11月27日服药后开车失去了意识，他在开车出门时就擦到了电线杆，行车中途失去意识，车掉到路边的侧沟里。他向同事打电话求助，但表达不清，就像脑梗发作一样。

此后，他被送入了急诊，所幸受伤不重。他说，自己有一种被欺骗的感觉，明明是医生开的药，却差点丧生，感到十分后怕。

这事儿可以说是相当严重了，具体情况我们一起来细说一下。

小林化工成立于年，主要销售过敏性疾病治疗药和抗生素制剂。公司规模很小，今年3月的销售额为亿日元，员工人数为人左右，与生产首发医药品的大型制药公司不同。

在添加减少的原料的过程中，负责人拿错了装成分的容器，乍一看像是单纯的失误，但追加的成分并没有得到厚生劳动省的批准，也没有按照公司内部规定2人一组进行再次确认，甚至在品质检查中已经怀疑有异物混入，但还是直接生产发货。

对于日本厚生劳动省所规定的生产程序、双重检查、品质检查全都被无视并对此行为表示了默认。

换句话说，他们这个就属于违规操作，制造过程中原料不够就加了一点，本来这个行为就是不可以的，这个负责人还把原料拿错了...

有的小伙伴可能觉得这个行为其实没啥，这点剂量吃几片迷糊一下能出啥事，是不是？

但其实不是，首先，开车的时候你要是迷糊过去了，撞车了，就已经挺严重了。

其次就是这一片脚气片混进去的成分是5毫克，正常来说，那个成分最大服用量是2毫克，他直接超了2.5倍。

而且先别着急，这还是一片的量！

这个药品是治疗脚气的，不少严重的患者一天吃八片，相当于一口气吞了20片（偶尔有人一顿吃一天的量），这用东北话来描述，这就是一把药啊！基本上就属于想不开了，要走的时候吃的量了吧...

这个药品现在一共是三种规格，出问题的药品是9-12月份进货的50毫克的那批。

对于此事，小林化工现在当前是采取了全面一对一有偿回收出问题的药品的措施，补偿方式就是，你把药品上交之后，会给你补偿买代替药物的钱，除此之外，因为此次事件产生的费用的补偿方针：

在12日的记者招待会上，小林广幸社长低下头说:

“一般的感觉是不会弄错的，只能认为是负责人忘记了。对犯下重大过失，深感责任深重。”

出现这种关乎人的健康和生命的时间，对于制药公司来说是致命的，但是在面对事件的解释，竟然只是将责任归咎于“负责人忘记了”？这还让民众们如何相信制药公司？如何放心地使用药物？

更何况脚气治疗药的成分和睡眠导入剂的成分完全不同，而且分别装在外观不同的容器里。治疗脚气的药物成分被保管在1米高的大纸制容器里，睡眠导入剂成分被保管在一个扁平的小罐子里，这也能忘记或者弄错？

小林化工的产品也不是需要花费开发费和时间的先发药物，而是用低廉的费用、不费很大功夫就能制造出来的后发药物，为什么还会出现这种低级错误？

那么，导致这种低级错误的最根本原因是什么呢？

控制费用追求最大利益？

还是经营高层提出的无理要求？

再或者是这个制药公司的风气就是如此？

一般来说，医院内部的问题引起的，制药失误也一样，小林化工中潜藏着组织、结构上的问题会导致无法想象的事态。

我想大概这一次之后，小林化工需要一次非常严格的排查，才能真正让牌子再次立起来了，请不要再让人命来作为警醒，别让日本的“工匠精神”变成“躬匠精神”。

对于此事，大家怎么看呢？